Arnette

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© John Libbey Eurotext, Paris, 2020. Tous droits réservés.
ISBN : 978-2-7184-1586-4

Il est interdit de reproduire intégralement ou partiellement le présent ouvrage

sans autorisation de l’éditeur ou du Centre français d’exploitation du droit de

copie (CFC), 20, rue des Grands Augustins, 75006 Paris.

DANS LA MÊME COLLECTION

1994, Chirurgie des glandes surrénales

1994, Hémorragies digestives de l’hypertension portale du cirrhotique

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1999, Lithiase de la voie biliaire principale

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2001, Chirurgie des hernies inguinales de l’adulte

2001, Traumatismes de l’abdomen

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2004, Abdomens aigus : prise en charge diagnostique

2004, Chirurgie de l’obésité

2005, Métastases hépatiques de cancers non colorectaux non endocrines

2005, Tumeurs de l’ovaire

2006, Sarcomes rétropéritonéaux primitifs

2006, Carcinome hépatocellulaire

2007, Cancer du sein

2007, Maladie de Crohn

2008, Carcinoses péritonéales d’origine digestive et primitive

2009, Chirurgie des cholangiocarcinomes intrahépatiques, hilaires et vésiculaires

2009, Cancer du rectum

2010, Péritonites postopératoires

2010, Cancer du pancréas

2011, Plaies iatrogènes de la voie biliaire (hors chirurgie hépatique)

2011, Chirurgie des glandes surrénales

2012, Dilatations congénitales des voies biliaires, anomalies de la jonction biliopancréatique et maladie de Caroli

2012, La polypose adénomateuse familiale

2013, Tumeurs bénignes du foie

2013, Cancer de l’œsophage

2014, Tumeurs gastro-intestinales

2015, Tumeurs neuroendocrines du tube digestif

2015, Tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas

2016, Prise en charge du cancer colique en occlusion

2016, Complications de la chirurgie bariatrique

2017, Chirurgie ambulatoire générale et digestive

2017, Appendicite

2018, Chirurgie hépatique par laparoscopie

2018, Réhabilitation améliorée en chirurgie digestive

2019, Éventrations postopératoires

2019, Chirurgie d’urgence en contexte d’attentat

AUTEURS ET AUTRICES

Ludwig Serge Aho Glélé : Épidémiologie et hygiène hospitalière, CHU, Hôpital d’enfants, Dijon

Roland Amathieu : Service de réanimation, Groupe hospitalier Diaconesses – La Croix-Saint-Simon, Paris

Pascal Astagneau : CPias IDF (Centre d’appui pour la prévention des infections associées aux soins auprès des établissements de santé et médicosociaux d’Île-de-France), Paris

Patrice Baillet : Chirurgie viscérale, clinique du Parisis, Cormeilles-en-Parisis

Julien Barbieux : Service de chirurgie viscérale et endocrinienne, CHU Angers, Angers

Gabriel Birgand : Centre prévention infections associées aux soins, Pays de la Loire, CHU de Nantes, Nantes

Niki Christou : Service de chirurgie digestive générale et endocrinienne, CHU de Limoges, Laboratoire CAPTuR – Contrôle de l’activation cellulaire, progression tumorale et résistance thérapeutique, Faculté de médecine de Limoges, University Hospital of Geneva, Department of Visceral Surgery, Genève, Suisse

Élodie Couve : Unité d’hygiène hospitalière, CHU de Limoges, Limoges

Caroline Daniel : CPias IDF (Centre d’appui pour la prévention des infections associées aux soins auprès des établissements de santé et médicosociaux d’Île-de-France), Paris

Fabiène Fabulas : Service de chirurgie viscérale et endocrinienne, CHU Angers, Angers

Philippe Fayemendy : Unité transversale de nutrition/Centre spécialisé de l’obésité, CHU de Limoges, Limoges

Sébastien Gaujoux : Service de chirurgie pancréatique et endocrinienne, Hôpital Cochin, APHP, Paris

Christian Hobeika : Service de chirurgie pancréatique et endocrinienne, Hôpital Cochin, APHP, Paris

Pierre Jésus : Unité Transversale de nutrition/centre spécialisé de l’obésité, CHU de Limoges, Limoges

Katiuska Miliani : CPias IDF, Paris

Émilie Lermite : Service de chirurgie viscérale et endocrinienne, CHU Angers, laboratoire HIFIH, UPRES EA 3859, Université d’Angers, Angers

Emmanuel Piednoir : Centre de prévention des infections associées aux soins, CHU Rennes, Rennes

Magali Richard Piauger : Département de la responsabilité médicale et de la médiation ; Direction des affaires juridiques (DAJ), APHP, Paris

Christophe Tresallet : Service de chirurgie digestive, bariatrique et endocrinienne, Hôpital Avicenne, APHP, Université Sorbonne Paris Nord. Médecin conseil à la direction des affaires juridiques de l’APHP (DAJ APHP), Paris

Aurélien Venara : Service de chirurgie viscérale et endocrinienne, CHU Angers, Angers

Delphine Verjat Trannoy : CPias IDF (Centre d’appui pour la prévention des infections associées aux soins auprès des établissements de santé et médico-sociaux d’Île-de-France), Paris

Sara Villeneuve : CPias IDF (Centre d’appui pour la prévention des infections associées aux soins auprès des établissements de santé et médicosociaux d’Île-de-France), Paris

Corinne Vons : Service de chirurgie digestive, bariatrique et endocrinienne, Hôpital Avicenne, APHP, Université Sorbonne Paris Nord, Paris

Alban Zarzavadjian Le Bian : Service de chirurgie digestive, bariatrique et endocrinienne, Hôpital Avicenne, APHP, Université Sorbonne Paris Nord, Paris

REMERCIEMENTS

Nous tenons à remercier l’ensemble des auteurs et autrices de cet ouvrage qui ont accepté de participer à sa rédaction.

Un grand merci à tous et toutes :

Dr Ludwig Serge Aho Glélé, Dr Roland Amathieu, Pr Pascal Astagneau, Dr Julien Barbieux, Dr Gabriel Birgand, Dr Élodie Couve, Mme Caroline Daniel, Dr Fabiène Fabulas, Dr Philippe Fayemendy, Pr Sébastien Gaujoux, Dr Christian Hobeika, Dr Pierre Jésus, Mme Katiuska Miliani, Dr Emmanuel Piednoir, Mme Magali Richard Piauger, Pr Christophe Tresallet, Dr Aurélien Venara, Dr Delphine Verjat-Trannoy, Mme Sara Villeneuve, Pr Corinne Vons, et Dr Alban Zarzavadjian Le Bian, de vous être rendus disponibles, d’avoir consacré de votre temps en livrant votre expertise.

Un remerciement tout particulier à Monsieur le Docteur Patrice Baillet pour sa gentillesse, son expertise et le temps consacré pour mener à bien ce travail en nous permettant de nous entourer des différents spécialistes sur cette problématique des infections du site opératoire en chirurgie digestive en France.

Une pensée toute particulière au Professeur Mariette qui nous avait mandatées toutes deux pour coordonner l’écriture de cet ouvrage. Nous avons en mémoire un être humain dévoué à la chirurgie, à la recherche, plein d’humanisme, un véritable guide par toutes ses qualités, nous dirigeant sur le chemin de l’excellence.

SOMMAIRE

Introduction

Chapitre 1
Définitions, physiopathologie et épidémiologie des ISO

Pierre Tattevin, Katiuska Miliani

Chapitre 2
Surveillance des ISO : organisation et programmes en France et en Europe

Sara Villeneuve, Pascal Astagneau

Chapitre 3
Mesures préventives générales

Delphine Verjat-Trannoy, Caroline Daniel, Gabriel Birgand, Patrice Baillet

Chapitre 4
Mesures préventives spécifiques préopératoires

Roland Amathieu, Ludwig Serge Aho Glélé, Pierre Jésus, Philippe Fayemendy

Chapitre 5
Mesures préventives spécifiques peropératoires

Émilie Lermite, Niki Christou, Julien Barbieux

Chapitre 6
Mesures préventives postopératoires

Christian Hobeika, Pierre Jésus, Philippe Fayemendy, Sébastien Gaujoux

Chapitre 7
Mesures thérapeutiques

Pierre Tattevin, Patrice Baillet

Chapitre 8
Impact sur la flore et antibiorésistance

Élodie Couvé-Deacon

Chapitre 9
Impact socioéconomique

Emmanuel Piednoir

Chapitre 10
Chirurgie ambulatoire

Corinne Vons

Chapitre 11
Réhabilitation précoce

Fabiène Fabulas, Aurélien Venara pour le Groupe francophone
de réhabilitation améliorée après chirurgie (GRACE)

Chapitre 12
État de l’art

Niki Christou

Chapitre 13
Infections du site opératoire et droit médical, les notions incontournables

Christophe Trésallet, Magali Richard Piauger, Alban Zarzavadjian Le Bian

Chapitre 14
Enquête : évaluation des connaissances et des pratiques

Émilie Lermite, Niki Christou

Chapitre 15
Conclusion et perspectives

Chapitre 1

Définitions, physiopathologie et épidémiologie des ISO

Pierre Tattevin, Katiuska Miliani

Introduction

Toute intervention chirurgicale provoque une rupture de la peau qui peut entraîner une infection et cela en dépit des progrès réalisés dans le domaine chirurgical (amélioration des techniques chirurgicales, meilleure compréhension de la pathogenèse des infections, optimisation de l’utilisation des antibiotiques prophylactiques, etc.). Les infections du site opératoire (ISO, autrefois appelées infections de la plaie chirurgicale) compliquent l’évolution postopératoire d’une proportion importante des patients ayant subi une chirurgie et sont associées à une hospitalisation prolongée et à des coûts de santé excessifs [1-3]. Les ISO augmentent la morbi-mortalité postopératoire et peuvent nécessiter une ré-hospitalisation, des antibiotiques par voie intraveineuse et même une ré-intervention chirurgicale [4-6]. Bien que la majorité des ISO ne soient pas compliquées, d’autres peuvent être graves et plus difficiles à gérer, nécessitant souvent un débridement chirurgical important et de multiples ré-opérations [6].

Pour réduire son incidence, le chirurgien doit connaître les facteurs qui contribuent à l’apparition des infections, ainsi que les méthodes pour les éviter, les systèmes permettant de les prévoir et les stratégies pour les contrôler. Grâce aux avancées des dernières décennies en immunologie, microbiologie et biologie moléculaire, le niveau de connaissance des effets des bactéries sur l’organisme et des mécanismes de défense de l’hôte, s’est amélioré.

Définitions et classifications des ISO

Une infection du site opératoire (ISO) est une infection liée à la procédure chirurgicale qui se produit sur le site de l’incision chirurgicale ou la partie du corps où l’opération a eu lieu pendant la période de surveillance [7]. Le concept « procédure chirurgicale » implique une procédure qui comprend au moins une incision à travers la peau ou les muqueuses, ou une ré-opération à travers des incisions de chirurgies antérieures, et qui a lieu dans un bloc opératoire ou dans une salle de radiologie interventionnelle [8].

Le terme d’« infection du site opératoire » vient de la traduction de surgical site infection (SSI), utilisé par les Centers for Disease Control (CDC) et du Surgical Infection Society (SIS), des États-Unis, qui a défini des critères précis et assez facilement utilisables pour standardiser le diagnostic d’ISO et la collecte de données dans le cadre du programme national de surveillance des infections nosocomiales (NNIS) [9], ceci dans un but épidémiologique et non pas clinique.

Dans le passé, l’infection postopératoire des plaies se limitait à une infection localisée entre la peau et les tissus mous profonds, en oubliant d’autres endroits du champ opératoire tels que les abcès intra-abdominaux ou les infections prothétiques. Suite à de nouvelles recommandations des CDC publiées en 1992 [7], le terme d’infection du site opératoire (surgical site infection) a remplacé celui d’infection de plaie chirurgicale (surgical wound infection) afin d’inclure explicitement non seulement les infections de l’incision, mais encore celles des organes ou espaces qui auraient été manipulés pendant la chirurgie. Les infections de l’incision sont, en outre, classées comme ISO superficielles ou profondes de l’incision (Figure 1). Les critères diagnostiques englobent la présence de pus, des signes inflammatoires locaux et la documentation de micro-organismes ou bien – simplement – le jugement clinique du chirurgien. Le Tableau I présente les définitions de chaque catégorie avec les modifications apportées en janvier 2019 par le CDC [8].

La période de surveillance des 30 premiers jours postopératoires ou de 1 an en cas d’implant prothétique [7] a été modifiée dans les dernières éditions du système de surveillance des infections du CDC [8]. Actuellement, deux classifications différentes de procédures sont établies et ces périodes passent à 30 jours et à 90 jours pour chacune d’elles (Tableau II). Les ISO superficielles ne sont contrôlées que pendant 30 jours pour tout type de chirurgie [8].

Physiopathologie

D’un point de vue physiopathologique, les infections du site opératoire surviennent lorsque les facteurs de virulence, exprimés par un ou plusieurs micro-organismes sur le site de l’acte chirurgical, surpassent le système immunitaire naturel du patient et que l’invasion et la dissémination subséquentes de micro-organismes dans les tissus provoquent chez le patient une série de réponses locales et systémiques [11-13]. La survenue d’une ISO est ainsi déterminée par l’interaction complexe entre divers facteurs liés au pathogène et au patient mais également à l’acte chirurgical lui-même et à l’environnement dans lequel il est pratiqué [13, 14].

Les micro-organismes responsables d’une ISO sont normalement inoculés durant l’intervention et proviennent généralement de la flore endogène du patient : soit de la peau (staphylocoques pénétrant la plaie lors de l’incision ou des manœuvres chirurgicales) ; soit des muqueuses non stériles touchées ou des viscères creux (tractus respiratoire, digestif, génital et urinaire, contenant naturellement des bactéries Gram négatif et anaérobies) ; soit d’un site opératoire infecté et concerné par l’acte chirurgical ; soit provenir d’un foyer infectieux distant concomitant [11-14]. La concentration microbienne traditionnelle citée comme étant fortement associée aux ISO est celle d’une numération bactérienne supérieure à 10⁵ organismes par gramme de tissu [15]. Dans certaines situations, la dose de micro-organismes requise pour le processus infectieux peut être beaucoup plus faible. C’est le cas lorsqu’un matériel étranger est laissé en place dans le site opératoire (ex. : 100 staphylocoques par gramme de tissu introduit sur des fils de suture) [16]. Cependant, en plus d’une charge bactérienne suffisante (inoculum suffisant pour causer une infection), la virulence du germe impliqué fait aussi partie des facteurs liés au pathogène ou facteurs microbiens ayant une influence dans la survenue d’une ISO. Par exemple, de nombreuses bactéries Gram négatif produisent des endotoxines qui stimulent la production de cytokines, qui modulent la réponse de syndrome inflammatoire systémique pouvant parfois mener à des défaillances multiviscérales [11].

Par opposition à la source endogène que représente le patient et qui est majoritairement en cause dans les ISO, le personnel et l’environnement opératoire au sens large du terme constituent les sources exogènes d’infection [14]. Les bactéries commensales de la flore cutanée ou muqueuse (mains, cuir chevelu, nasopharynx, périnée) des membres de l’équipe opératoire, les bactéries pathogènes dont ils seraient porteurs sains ou infectés (streptocoque du groupe A par exemple), les bactéries présentes sur les instruments (mal stérilisés ou longtemps exposés à l’air ambiant), dans l’eau ou les solutés (Pseudomonas aeruginosa, mycobactérie atypique) [14, 17]. Bien que les bactéries soient les agents microbiens en cause dans la majorité des ISO, on observe aussi, dans certaines circonstances, des levures et des champignons filamenteux présents dans l’air (système de ventilation) pouvant être à l’origine d’ISO. Ce mode de contamination est nettement plus rare grâce aux progrès techniques réalisés en matière de contrôle des flux d’air, d’habillement et de stérilisation.

En fonction du degré de colonisation et/ou d’infection du site opératoire, les procédures chirurgicales ont été classées en chirurgie propre, propre-contaminée, contaminée ou sale, allant d’une intervention sur peau propre et sans insertion de corps étranger, en passant par des interventions sur des organes respiratoires, intestinaux ou urogénitaux et allant jusqu’à des opérations en présence de perforations d’organes susdécrits, sur des tissus nécrotiques et dévitalisés (Tableau III) [14, 18]. Le risque infectieux va de 2-3 % pour des opérations aseptiques/propres, à 6 % pour des chirurgies contaminées et > 7 % pour des chirurgies septiques/infectées [14, 19]. Cependant, des variations dans les taux d’infections postopératoires dans les procédures incluses dans une même catégorie montrent que dans l’équation de l’infection, d’autres facteurs doivent être pris en compte en plus du type de procédure spécifique [20]. Entre autres facteurs, le facteur patient (comorbidités) et le facteur chirurgien (technique chirurgicale, temps opératoire) sont importants [12, 13, 21, 22]. Ce concept a conduit à la mise au point de classifications, telles que l’indice NNIS, permettant de prédire plus précisément la probabilité d’infection postopératoire [19, 20].

Microbiologie

Les bactéries provenant du patient sont la principale cause d’ISO [11]. La flore infectieuse dépend du type de chirurgie, principalement des cocci à Gram positif en chirurgie propre (Staphylococcus aureus, les staphylocoques à coagulase négative) et les bactéries d’origine entérique en chirurgie propre et contaminée (Enterococcus spp. et Escherichia coli). Ainsi, les bacilles à Gram négatif et les anaérobies sont plus souvent responsables des ISO qui surviennent après des interventions sur le tractus intestinal et en particulier le côlon, tandis que les bactéries habituellement présentes sur la peau telles que les staphylocoques sont proportionnellement plus souvent impliquées dans les ISO qui font suite à des interventions dites propres comme en chirurgie cardiaque ou orthopédique [11, 23, 24].

À l’exception des procédures opératoires propres, les ISO sont reconnues comme ayant une étiologie polymicrobienne, impliquant à la fois des micro-organismes aérobies et anaérobies [11, 23, 24]. Rotstein et al. [24] a souligné la nature polymicrobienne de presque toutes les infections chirurgicales et a fait remarquer que l’importance critique des mélanges aérobies-anaérobies dans ces infections avait reçu relativement peu d’attention. L’étiologie polymicrobienne est plus importante en chirurgie gastro-intestinale avec une proportion de 40 % des ISO lors d’ouverture de viscères creux [25].

Une proportion croissante d’ISO peut être causée par des agents pathogènes résistants aux antibiotiques, tels que Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline (SARM) [23]. Comme d’autres souches de S. aureus, le SARM peut coloniser la peau et le corps d’un individu sans causer de maladie et, de cette manière, il peut être transmis de manière croisée par transmission interindividuelle comme le S. aureus nasal présent de manière chronique chez environ 20 % de personnes et dont le profil de sensibilité aux antibiotiques peut nécessiter une décolonisation ou une antibioprophylaxie adaptée lors de l’acte chirurgical [17]. Les infections à SARM semblent être de plus en plus fréquentes et résistent à un plus grand nombre d’antibiotiques, reflétant l’impact de l’utilisation généralisée d’antibiotiques à large spectre [23].

Le dernier rapport du Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) [26] a rapporté des données sur 4 727 micro-organismes dans 3 311 ISO de 11 pays faisant la surveillance des ISO. Dans l’ensemble, S. aureus (21,5 %) et Escherichia coli (13,9 %) étaient les micro-organismes les plus fréquemment signalés, cependant, la distribution des micro-organismes variait selon le type de procédure chirurgicale. Pour les chirurgies de cholécystectomie et du colon, les micro-organismes les plus fréquemment rapportés étaient les entérobactéries. Pour tous les autres types d’interventions chirurgicales, les cocci à Gram positif étaient les micro-organismes les plus fréquemment rapportés.

Épidémiologie des ISO

Les ISO représentent environ 20 % des infections nosocomiales et sont une cause majeure de morbidité, de mortalité et de coûts économiques importants [2, 3]. L’incidence des ISO peut varier selon les procédures chirurgicales, les spécialités et les conditions, avec une fourchette de 0,1 à 50,4 % rapportée dans une revue systématique de Korol et al. de 57 études [12]. De larges enquêtes de prévalence des infections nosocomiales sont régulièrement menées au niveau national et international [27, 28]. Ces études permettent de recenser les infections sur une période donnée, d’avoir un large aperçu de la situation en vue d’établir des hypothèses. Des systèmes de surveillance sont également en place en France et en Europe [26, 29]. Ils permettent, quant à eux, d’obtenir des données longitudinales plus précises sur les infections, les patients infectés et la dynamique de survenue de l’ISO. Le principal problème rencontré quant à l’épidémiologie des ISO est l’hétérogénéité de ces infections, des sites anatomiques affectés rendant leur diagnostic complexe, parfois subjectif et difficilement comparable d’un service à l’autre ou d’un hôpital à l’autre.

Il existe plusieurs facteurs liés à l’intervention et au patient qui peuvent contribuer à l’incidence des ISO. Korol et al. [12] ont rapporté que les facteurs de risque systématiquement identifiés comme associés à l’incidence des ISO étaient les comorbidités, l’âge avancé, les indices de risque (ASA et NNIS), un indice de masse corporelle élevé, la fragilité des patients et la complexité chirurgicale. Plus précisément, 13 études ont considéré le diabète comme un facteur de risque dans les analyses multivariées. De plus, des chirurgies plus longues étaient associées à une augmentation de l’incidence des ISO, avec un rapport de cotes médian de 2,3 dans 11 études rapportant des résultats significatifs. Dans une revue systématique de 15 études, Gibbons et al. [30] ont également signalé plusieurs facteurs associés de façon significative aux ISO, y compris la durée de séjour préopératoire et la durée opératoire. Enfin, il est reconnu que la classification selon la classe de contamination de l’intervention chirurgicale (propre, propre-contaminée, contaminée ou sale) est un facteur important dans le développement des ISO [31].

L’utilisation croissante de la chirurgie mini-invasive (laparoscopique) a entraîné une diminution de l’incidence des ISO [32]. D’après Boni et al. chez les patients subissant une cholécystectomie, le taux d’ISO après des procédures laparoscopiques a été rapporté à 1,1 %, contre 4 % après des procédures ouvertes. De même, chez les patients souffrant d’appendicite aiguë, le taux d’ISO a été rapporté comme étant de 2 % avec des procédures mini-invasives et de 8 % avec des procédures ouvertes [32]. Les raisons possibles de la baisse de l’incidence des ISO avec des procédures mini-invasives comprennent la plus petite incision, une mobilisation plus précoce, une réduction de la douleur postopératoire, une meilleure préservation des fonctions du système immunitaire et diminution de l’utilisation des cathéters veineux centraux.

La maîtrise des conditions d’intervention à travers la multitude de facteurs susceptibles d’agir sur le risque infectieux réduit la fréquence des ISO. Outre la connaissance des facteurs de risque d’ISO explicités ci-dessus, les mesures à prendre pour diminuer leur incidence s’articulent sur deux niveaux : influer sur les facteurs liés au patient et sur ceux liés à l’intervention et son environnement.

Points essentiels

• L’infection du site opératoire reste la principale complication du patient chirurgical.

• La connaissance de la physiopathogenèse et des facteurs de risque de l’infection opératoire contribue à diminuer leur incidence.

• L’apparition de l’ISO dépend de l’équilibre entre le micro-organisme et sa virulence, les défenses du patient et le chirurgien.

• Le chirurgien peut moduler le risque d’infection par sa capacité à modifier certains facteurs de risque : état antérieur du patient, technique chirurgicale, durée de l’intervention et utilisation (ou abus) d’antibiotiques prophylactiques et thérapeutiques.

• Les principaux facteurs de risque d’ISO sont liés au type et à la durée de la chirurgie, à l’état physique du patient (comorbidité, âge, dépendance), à l’obésité et au séjour préopératoire.

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