Illustration
Doin
Éditions John Libbey Eurotext
30, rue Berthollet
94110 Arcueil, France
e-mail : contact@jle.com
http://www.jle.com

John Libbey Eurotext Plc
42-46 High Street
Esher KT109QY
United Kingdom

© John Libbey Eurotext, Paris, 2020.

ISBN : 978-2-7040-1666-2

TABLE DES MATIÈRES

Page de titre

Page de copyright

Préface

Introduction

Remerciements

Liste des abréviations

Partie I - Maladie thromboembolique veineuse

Facteurs de risque de maladie thromboembolique veineuse

Prévention de la thrombose veineuse et hospitalisation

Prévention de la thrombose veineuse en situation chirurgicale

Prévention de la thrombose veineuse et chirurgie chez un patient obèse

Prévention de la thrombose veineuse au cours du cancer

Diagnostic de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs

Thrombose veineuse cave et iliofémorale - Particularités

Diagnostic de l'embolie pulmonaire

Quand rechercher une néoplasie ?

Prise en charge de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs

Prise en charge de l'embolie pulmonaire

Durée du traitement anticoagulant

Place du filtre cave

Prise en charge ambulatoire

Prise en charge de la récidive sous traitement

Prise en charge thérapeutique : thrombose et cancer

Thrombose veineuse profonde distale

Thrombose veineuse superficielle

Syndrome de compression veineuse

Syndrome post-thrombotique

Hypertension pulmonaire postembolique

Thrombose veineuse profonde des membres supérieurs

Thrombose veineuse axillo-sous-clavière - (Syndrome du défilé thoracobrachial)

Thrombose du système veineux porte

Thrombose des veines sus-hépatiques

Thrombose des veines rénales

Thrombose des veines ovariennes

Thrombose des veines surrénaliennes

Thrombose de Mondor

Thrombose veineuse cérébrale

Thrombose veineuse rétinienne

Thrombose jugulaire septique - (syndrome de Lemierre)

Maladie thromboembolique veineuse de l'enfant

Maladie thromboembolique veineuse et grossesse

Procréation médicalement assistée et risque thromboembolique

Contraception œstroprogestative et risque thromboembolique

Œstroprogestatifs et risque thromboembolique

Traitement hormonal de la ménopause et risque thromboembolique

Thrombophilies constitutionnelles

Voyage en avion et thrombose veineuse

Fiche d'information à destination du patient

Partie II - Pathologie artérielle

Évaluation du risque cardiovasculaire

Dépistage de l'AOMI

AOMI : écho-Doppler artériel des membres inférieurs

AOMI : consultation initiale

AOMI : ischémie d'effort

AOMI : ischémie de repos et ischémie critique

Artériopathie du sujet jeune

Ischémie aiguë de membre

Amputation de membre : évaluation vasculaire

Artériopathie et douleur

Ischémie mésentérique chronique

Anévrisme de l'aorte abdominale : dépistage et surveillance

Anévrisme de l'aorte abdominale : surveillance postopératoire

Anévrisme des artères iliofémorales

Faux anévrisme du Scarpa - Trigone fémoral

Anévrisme poplité

Anévrisme de l'artère splénique

Sténose de l'artère rénale

Sténose carotidienne

Douleur cervicale haute d'origine vasculaire

Artériopathie post-radique

Artériopathie iatrogène

Hypertension artérielle primaire

Hypertension artérielle secondaire

Hypertension artérielle et situation d'urgence

Hypertension artérielle de l'enfant

Aortite

Anévrisme de l'aorte thoracique ascendante

Anévrisme d'une artère rénale

Artère du greffon rénal

Dissection aortique

Dissection d'une artère rénale

Dissection d'une artère digestive

Syndrome du ligament arqué - (Tronc cœliaque)

Dissection d'une artère cervicale

Dissection spontanée d'une artère coronaire

Artériopathie des membres supérieurs

Syndrome du défilé thoracobrachial - Forme artérielle

Artère poplitée piégée

Endofibrose iliaque

Artère sciatique persistante

Partie III - Microcirculation et troubles trophiques

Phénomène de Raynaud primaire

Phénomène de Raynaud secondaire

Acrosyndromes : formes atypiques

Capillaroscopie

Ulcères digitaux au cours de la sclérodermie

Livedo

Nécroses digitales

Apoplexie digitale idiopathique - Syndrome d'Achenbach

Nécroses cutanées sous AVK

Ulcères des membres inférieurs

Angiodermite nécrotique

Ulcères de causes rares

Syndrome des emboles de cristaux de cholestérol

Traitement des infections cutanées bactériennes

Classification WIfI - Wound, ischemia, foot infection

Troubles trophiques et diabète : antibiothérapie - Classification PEDIS

Cicatrisation : généralités

Soins des plaies : pansements et indications

Greffe de peau en pastilles

Partie IV - Pathologie lymphatique

Reconnaître un lymphœdème

Lymphœdème : consultation initiale

Lymphœdème primaire

Lymphœdème secondaire des membres supérieurs

Puffy Hand Syndrome

Lymphœdème secondaire des membres inférieurs

Lymphœdème des organes génitaux externes

Lymphœdème : principes thérapeutiques

Lymphœdème : prise en charge des complications

Ascite chyleuse : étiologie

Chylothorax : étiologie

Ascite chyleuse et chylothorax : prise en charge

Partie V - Phlébologie

Insuffisance veineuse superficielle : consultation initiale

Nomenclature des veines des membres inférieurs

Examen écho-Doppler et réseau veineux superficiel

Exploration des perforantes

Cartographie veineuse

Classification CEAP simplifiée

Traitement des télangiectasies et des veines réticulaires

Traitement des troncs saphèniens

Traitement des troncs non saphèniens

Sclérothérapie : généralités

Sclérothérapie : produits sclérosants

Sclérothérapie : complications

Traitement thermique endoveineux : généralités

Traitement thermique endoveineux : complications

Traitement endoveineux : autres méthodes

Traitement endoveineux : conditions de réalisation

Chirurgie des varices

Thrombectomie pharmacomécanique

Compression et pathologie veineuse

Syndrome de congestion pelvienne

Médecine thermale et phlébologie

Partie VI - Tumeurs et malformations vasculaires

Écho-Doppler et orientation diagnostique

Tumeurs vasculaires

Hémangiome infantile (HI)

Malformations vasculaires : généralités

Malformations veineuses

Coagulation intravasculaire localisée

Diagnostic différentiel des malformations veineuses

Malformations vasculaires syndromiques

Malformations artérioveineuses

Maladie de Rendu-Osler - (Télangiectasies héréditaires familiales)

Malformations vasculaires hépatiques : dépistage

Partie VII - Pathologies et situations particulières

Ecchymoses

Maladie de Willebrand

Purpura

Érythème noueux

Œdème des membres inférieurs

Thrombopénie induite à l'héparine (TIH)

Hémoglobinurie paroxystique nocturne - Maladie de Marchifava-Micheli

Classification des vascularites

Artérite de Takayasu

Artérite à cellules géantes - Maladie de Horton

Maladie de Buerger

Dysplasie fibromusculaire

Syndrome d'Ehlers-Danlos vasculaire

Maladie de Marfan

Pseudoxanthome élastique (PXE)

Syndrome des antiphospholipides

Maladie de Behçet (angio-Behçet)

Création d'un abord vasculaire

Complication d'un abord vasculaire de dialyse

Dysfonction érectile

Sevrage tabagique

Syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS)

Évaluation du statut nutritionnel

Nodules thyroïdiens de découverte fortuite

Syndrome des loges

Valvulopathie aortique et écho-Doppler vasculaire périphérique

Partie VIII - Thérapeutique et médecine vasculaire

Prescription médicamenteuse : principes généraux

Identifier un patient « fragile »

Évaluation du risque hémorragique

Prescription des anticoagulants injectables

Prescription des antivitamines K

Surdosage en antivitamines K

Prescription des anticoagulants oraux directs

Traitement anticoagulant et grossesse

Traitement antithrombotique et artériopathie des membres inférieurs

Traitement anticoagulant et insuffisance rénale chronique

Traitement anticoagulant et thrombopénie

Traitement anticoagulant et obésité

Risque thromboembolique au cours de la fibrillation atriale

Anticoagulants oraux directs et interactions médicamenteuses - (hors chimiothérapie)

Anticoagulants oraux directs et chimiothérapie

Gestion périopératoire des héparines

Gestion périopératoire des antivitamines K

Gestion périopératoire des anticoagulants oraux directs

Gestion périopératoire des antiplaquettaires

Antithrombotiques et soins dentaires

Prescription des statines

Traitements antidiabétiques et pathologie vasculaire

β-bloquants : généralités

Inhibiteurs calciques

Analogue de la prostacycline : iloprost

Inhibiteurs de la pompe à protons

Partie IX - Divers

Consultation : le partage du temps

Pertinence des soins

Rédaction d'un compte-rendu

Rédaction d'un examen écho-Doppler

Niveau d'examen écho-Doppler

Niveau de preuve et gradation des recommandations

Lecture critique d'un article médical

Formation médicale continue

Revues indispensables

Conclusion

Index

Références et ouvrages consultés

Remerciements

« Venant d’un ami, tout nous est précieux »

Théocrite

L’écriture d’un livre nécessite évidemment une révision soigneuse.

Ce travail, souvent fastidieux mais aussi passionnant, nous l’avons confié à quelques uns de nos plus proches collègues.

Nous les remercions vivement d’avoir pris du temps sur leur temps et d’avoir passé du temps sur nos écrits, sans concession.

Dr Guillaume BOZON

Médecine vasculaire, CHU de Montpellier

Révision complète

Dr Sandrine MESTRE-GODIN

Médecine vasculaire, CHU de Montpellier

Pathologie lymphatique

Dr Tristan MIRAULT

Médecine interne et vasculaire, HEGP, Paris

Révision complète

Dr Monira NOU-HOWALDT

Médecine vasculaire, CHU de Montpellier

Troubles trophiques, phlébologie, tumeurs et malformations vasculaires

À Charles Janbon

Pionnier de la Médecine Vasculaire

À François Becker

Maître Yoda de la Médecine Vasculaire

À Michel Dauzat

Maître des Ultrasons

Liste des abréviations

AAP : Antiagrégant plaquettaire (antiplaquettaire)

ACC : American College of Cardiology

AEG : Altération de l’état général

AHA : American Heart Association

AINS : Anti-inflammatoires non stéroïdiens

AIT : Accident ischémique transitoire

ALR : Anesthésie locorégionale

AMI : Artère mésentérique inférieure

AMP : Assistance médicale à la procréation

AMS : Artère mésentérique supérieure

AOD : Anticoagulants oraux directs

AOMI : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

ARA2 : Antagoniste des récepteurs de l’angiotensine

ATB : Antibiothérapie

ATCD : Antécédents

AVC : Accident vasculaire cérébral

BPCO : Broncho-pneumopathie chronique obstructive

BPM : Battements par minute

DCI : Dénomination commune internationale

DFG : Débit de filtration glomérulaire

EAL : Exploration d’une anomalie lipidique

EHIT : Endovenous heat-induced thrombosis

EP : Embolie pulmonaire

EPP : Electrophorèse des protéines plasmatiques

ESC : European Society of Cardiology

ETT : Échographie cardiaque trans-thoracique

FA : Fibrillation atriale

FDR : Facteur de risque

FDR CV : Facteurs de risque cardio-vasculaires

FIV : Fécondation in vitro

HAS : Haute autorité de santé

HBPM : Héparines de bas poids moléculaire

HI : Hémangiome infantile

HTA : Hypertension artérielle

HTP : Hypertension pulmonaire

ICA : Inhibiteur calcique

IDM : Infarctus du myocarde

IEC : Inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine

IMC : Indice de masse corporelle

IPP : Inhibiteurs de la pompe à protons

IPS : Index des pressions systoliques

IPSo : Index des pressions systoliques aux orteils

IR : Index de résistance

IRC : Insuffisance rénale chronique

IRSNA : Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline

IV : Intraveineux

IVSE : Intraveineuse à la seringue électrique (voie)

MAPA : Mesure ambulatoire de la pression artérielle

MAV : Malformation artério-veineuse

MICI : Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin

MTEV : Maladie thromboembolique veineuse

NFS : Numération-formule sanguine

OAP : Œdème aigu du poumon

OGE : Organes génitaux externes

PA : Pression artérielle

PAC : Port-à-cathéter

SAOS : Syndrome d’apnées obstructives du sommeil

SAPL : Syndrome des antiphosplolipides

SC : Sous-cutanée (voie)

Se : Sensibilité

SED : Syndrome d’Ehlers-Danlos

SFMV : Société française de médecine vasculaire

SFP : Société française de phlébologie

SKT : Syndrome de Klippel-Trenaunay

Sp : Spécificité

SPT : Syndrome post-thrombotique

THM : Traitement hormonal de la ménopause

TIH : Thrombopénie induite à l’héparine

TVP : Thrombose veineuse profonde

USIC : Unité de soins intensifs cardiologiques

VCI : Veine cave inférieure

VCS : Veine cave supérieure

VSM : Vitesse systolique maximale (en cm/s)

VTD : Vitesse télédiastolique (en cm/s)

PARTIE I

MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE

Facteurs de risque de maladie thromboembolique veineuse

Les autres facteurs de risque sont représentés par les antécédents personnels ou familiaux (au 1er degré) de TVP proximale et/ou EP sans facteur transitoire, l’âge, les thrombophilies majeures (SAPL, déficit en antithrombine) et dans une moindre mesure l’obésité, la présence de varices (C2), le groupe sanguin non-O, pandémie, etc.

Prévention de la thrombose veineuse et hospitalisation

La prophylaxie antithrombotique est indiquée pour les patients avec affection médicale aiguë et hospitalisation ≥ 3 jours.

HBPM à posologie préventive durant 14 jours (au minimum)

En cas d’insuffisance rénale sévère : utilisation possible de l’HNF SC

❚ Score de Padoue

Cancer (+ 3 points)

Antécédent de TVP et/ou EP (+ 3 points)

Réduction de la mobilité (+ 3 points)

Thrombophilie persistante (+ 3 points)

Chirurgie ou traumatisme ≤ 1 mois (+ 2 points)

Âge ≥ 70 ans (+ 1 point)

Insuffisance cardiaque ou respiratoire (+ 1 point)

Infarctus du myocarde ou AVC ischémique aigu (+ 1 point)

Infection ou pathologie rhumatologique aigüe (+ 1 point)

Obésité (IMC ≥ 30 kg/m²) (+ 1 point)

Traitement hormonal en cours (+ 1 point)

Un score ≥ 4 indique un haut risque de thrombose

❚ Score IMPROVE

Antécédent de TVP et/ou EP (+ 3 points)

Thrombophilie connue (+ 2 points)

Paralysie des membres inférieurs (actuelle) (+ 2 points)

Cancer (+ 2 points)

Immobilisation > 7 jours (+ 1 point)

Prise en charge en soins intensifs/USIC (+ 1 point)

Age > 60 ans (+ 1 point)

Score < 2 : faible risque ; score entre 2 et 3 : intermédiaire ; score ≥ 4 : haut risque

Les deux scores présentés peuvent guider la décision d’introduire ou non une anticoagulation préventive (à noter l’utilisation d’une alerte électronique par certains centres).

Prévention de la thrombose veineuse en situation chirurgicale

❚ Score de Caprini

Type de chirurgie : chirurgie mineure (1 point), chirurgie arthroscopique (2 points), chirurgie ouverte majeure > 45 min (2 points), chirurgie laparoscopique > 45 min (2 points), arthroplastie (5 points), fracture de hanche/bassin/jambe (5 points)

Contexte : âge de 41 à 60 ans (1 point), de 61 à 74 ans (2 points), ≥ 75 ans (3 points), antécédents d’avortements spontanés inexpliqués (1 point), grossesse ou post-partum (1 point), sepsis de moins d’un mois (1 point), pathologie pulmonaire (1 point), pathologie cardiaque (1 point), cancer (2 points), alitement > 72 h (2 points), immobilisation plâtrée (2 points), antécédent personnel de MTEV (3 points), antécédent familial au premier degré de MTEV (3 points), TIH (3 points), thrombophilie biologique (3 points), AVC de moins d’un mois (5 points), lésion médullaire aiguë de moins d’un mois (5 points)

Autres facteurs de risque : IMC > 25 kg/m² (1 point), œdème des membres inférieurs (1 point), varices (1 point), contraception hormonale (1 point), THS (1 point), MICI (1 point), voie veineuse centrale (2 points).

Score ≤ 2 indique un risque de thrombose faible : bas de compression et déambulation précoce seule

Score 3-4 : risque modéré : traitement anticoagulant préventif

Score ≥ 5 : risque élevé : traitement anticoagulant préventif à prolonger 4 semaines postopératoires

Les indications pour le traitement anticoagulant préventif sont données sous réserve de l’absence de risque hémorragique élevé (sinon : compression seule avec déambulation précoce).

Le score de Caprini peut aider à la décision d’introduire ou non une anticoagulation préventive, néanmoins la décision revient au médecin en charge du patient.

❚ Prothèse de genou (PTG) ou de hanche (PTH) :
thromboprophylaxie médicamenteuse

La prophylaxie est systématique dans cette situation. La durée est à adapter aux FDR du patient. En cas de prescription d’HNF ou d’HBPM, les plaquettes doivent être contrôlées avant traitement, puis 2 fois/semaine pendant 3 semaines puis 1 fois/semaine jusqu’à la fin du traitement.

❚ Place de l’aspirine

En l’absence de facteurs de risque de thrombose veineuse profonde

ET

en présence de ces trois conditions :

Durée d’hospitalisation < 5 jours

Durée de la chirurgie < 2 heures

Reprise précoce de la marche (< 24 h postopératoire)

❚ Durée de la thromboprophylaxie médicamenteuse

Chirurgie à faible risque thromboembolique veineux et sans facteurs de risque surajoutés (Cf. Score de Caprini) : pas de prophylaxie

Chirurgie à faible risque thromboembolique avec facteurs de risque surajoutés : 7 jours

Prothèse totale de hanche ou fracture du col fémoral : 35 jours

Prothèse totale de genou : 14 jours

Chirurgie majeure abdominopelvienne : 28 jours

Chirurgie abdominale carcinologique : 28 jours

Prévention de la thrombose veineuse et chirurgie chez un patient obèse

La thromboprophylaxie mécanique par compression pneumatique intermittente peut être associée (pas d’indication aux compressions élastiques classiques). On préfèrera les HBPM ou le fondaparinux plutôt que l’HNF et l’activité anti-Xa ne doit pas être utilisée pour le suivi (cf. page 240).

Prévention de la thrombose veineuse au cours du cancer

❚ Indication d’une prophylaxie antithrombotique ?

❚ Situations particulières

Myélome et traitement par thalidomine ou lénalidomide avec dexaméthasone : indication d’une prophylaxie par HBPM si risque intermédiaire ou élevé ou aspirine si risque faible

L-Asparaginase : supplémentation en antithrombine nécessaire si le taux plasmatique est inférieur à 60 % (patients hospitalisés)

Autres chimiothérapies à risque (cisplatine, tamoxifene, bevacizumab, sunitinib, pazopanib, etc.) : à discuter au cas par cas

Prophylaxie possible par HBPM ou AOD (apixaban 2,5 mg deux fois par jour ou rivaroxaban 10 mg-mais les AOD n’ont pas l’AMM dans cette indication à ce jour).

❚ Score de Khorana

Diagnostic de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs

Éléments à rechercher

Chronologie des faits

Poids/taille (IMC)

Traitements en cours

Contraception/œstrogènes ?

Grossesse ?

Arguments pour une embolie pulmonaire associée (dont FC ≥ 110 bpm) ± SpO₂

Facteurs de risque de MTEV

Caractère spontané/provoqué

Arguments pour une néoplasie sous-jacente, examen clinique complet et mise à jour des dépistages recommandés

Évaluation du risque hémorragique

Si âge > 65 ans ou FDR CV : mesure de l’IPS (cf. page 61)

Bilan biologique à la recherche de contre-indications aux anticoagulants : NFS, fonction rénale et hépatique, coagulation. En ville, en cas de suspicion de TVP, l’écho-Doppler est réalisé dans la journée sans dosage des D-dimères. Si ce n’est pas possible, l’anticoagulation est débutée si la probabilité clinique est forte et en l’absence de contre-indication.

❚ Score de Wells simplifié

Antécédent de TVP et/ou EP (1 point)

Néoplasie active (1 point)

Immobilisation > 3 jours ou chirurgie majeure < 3 mois (1 point)

Paralysie/parésie/immobilisation plâtrée du membre (1 point)

Sensibilité le long du trajet veineux profond (1 point)

Œdème de tout le membre atteint (1 point)

Circonférence du mollet de plus de 3 cm par rapport au mollet controlatéral (1 point)

Œdème du membre prenant le godet (1 point)

Présence d’une circulation veineuse collatérale superficielle non variqueuse (1 point)

Diagnostic différentiel au moins aussi probable (– 2 points)

Score < 2 : probabilité « faible » de TVP

Score ≥ 2 : probabilité « forte » de TVP

❚ Critères d’hospitalisation ou de consultation en milieu spécialisé

TVP survenant chez un patient déjà sous traitement anticoagulant

Risque hémorragique important

Suspicion d’embolie pulmonaire associée (hospitalisation en cas d’EP à risque intermédiaire ou d’EP grave)

Syndrome douloureux majeur et localisation proximale

Contexte psychosocial précaire

Grossesse (prise en charge ambulatoire possible)

Insuffisance rénale sévère (évaluation initiale)

Comorbidités importantes/multiples

Préférence du patient (importance de l’information/discussion)

En cas de suspicion clinique, l’évaluation instinctive de la probabilité par un médecin expérimenté est aussi efficace que l’utilisation de scores.