La chirurgie lourde n’est pas anodine pour le système cardiovasculaire qui peut être soumis à de fortes contraintes hémodynamiques. L’utilisation et la compréhension d’un monitorage adapté avertit des dangers auxquels les patients chirurgicaux doivent faire face. Il manquait à l’anesthésisteréanimateur un outil pratique lui permettant d’opter rapidement, en fonction du contexte, pour la meilleure stratégie.

Répondant aux questions fondamentales que le clinicien novice ou expérimenté se pose, ce livre propose de façon concise et pédagogique l’essentiel du monitorage péri-opératoire afin de le guider dans sa pratique quotidienne.

Les auteurs décrivent les différents outils, les hiérarchisent selon une méthodologie rigoureuse, en s’appuyant sur des concepts clés, une iconographie claire et des arbres décisionnels, et ils exposent de façon synthétique les niveaux de risque liés au patient et à la chirurgie.

Grâce à cet ouvrage à la pointe de l’actualité et rédigé par les meilleurs spécialistes, le lecteur trouvera d’un seul coup d’oeil toutes les options permettant la mise en oeuvre d’une stratégie moderne et individuelle d’optimisation du remplissage vasculaire et de l’hémodynamique péri-opératoire.

Cet ouvrage sera utile aux anesthésistes-réanimateurs soucieux de mettre en pratique un concept validé permettant de réduire la morbimortalité péri-opératoire. Un livre incontournable pour l’étudiant en anesthésieréanimation mais aussi pour le clinicien d’expérience qui veut mettre à jour ses connaissances…

Jean-Luc FELLAHI, Étienne GAYAT

ISBN : 978-2-7184-1546-8

© John Libbey Eurotext, Paris, 2019

Éditions John Libbey Eurotext
127, avenue de la République
92120 Montrouge, France
Tél. : 01 46 73 06 60
e-mail : contact@jle.com
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Optimisation hémodynamique péri-opératoire

Jean-Luc Fellahi
Etienne Gayat

Auteurs

Oussama Chaouche
Service d'anesthésie-réanimation, Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris

Bernard Cholley
Service d'anesthésie-réanimation, Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris

Olivier Collange
Service d'anesthésie-réanimation, Nouvel Hôpital civil, Hôpitaux universitaires de Strasbourg, Strasbourg

Matthieu Biais
Département d'anesthésie-réanimation III, Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, Bordeaux

Jean-Luc Fellahi
Service d'anesthésie-réanimation, Hôpital Louis-Pradel, Hospices civils de Lyon, Lyon

Marc-Olivier Fischer
Pôle réanimations anesthésie SAMU/SMUR, CHU de Caen, Caen

Emmanuel Futier
Département de médecine péri-opératoire, anesthésie et réanimation, Hôpital Estaing, CHU de Clermont-Ferrand

Étienne Gayat
Département d'anesthésie-réanimation, Hôpitaux universitaires Saint-Louis-Lariboisière, Paris

Pierre-Grégoire Guinot
Département d'anesthésie-réanimation, CHU de Dijon, Dijon

Jean-Baptiste Horber
Service d'anesthésie-réanimation, Nouvel Hôpital civil, Hôpitaux universitaires de Strasbourg, Strasbourg

Olivier Huet
Département d'anesthésie-réanimation, CHRU la Cavale blanche, Brest

Matthias Jacquet-Lagrèze
Service d'anesthésie-réanimation, Hôpital Louis-Pradel, Hospices civils de Lyon, Lyon

Matthieu Legrand
Département d'anesthésie-réanimation, Hôpitaux universitaires Saint-Louis-Lariboisière, Paris

Dan Longrois
Département d'anesthésie-réanimation, Hôpitaux universitaires Paris-Nord Val de Seine, Paris

Jérôme Loriau
Service de chirurgie digestive, Groupe hospitalier Paris-St-Joseph, Paris

Emmanuel Lorne
Service d'anesthésie, Pôle anesthésie-réanimation, CHU Amiens-Picardie, Amiens

Frédéric Michard
MiCo (michardconsulting.com), Denens, Suisse

Philippe Portran
Service d'anesthésie-réanimation, Hôpital Louis-Pradel, Hospices civils de Lyon, Lyon

Charles Tacquard
Service d'anesthésie-réanimation, Nouvel Hôpital civil, Hôpitaux universitaires de Strasbourg, Strasbourg

Benoit Tavernier
Pôle d'anesthésie-réanimation, CHU de Lille, Lille

Lionel Velly
Service d'anesthésie-réanimation, CHU la Timone, Marseille

Partie I - Évaluation du risque

CHAPITRE 01 - Le patient chirurgical à risque

La mortalité post-opératoire intra-hospitalière est proche de 4 % et la morbidité sévère est très probablement supérieure [1]. Pour un même type de chirurgie, la majorité des décès survient chez des patients considérés comme à (très) haut risque. Ces patients représentent entre 10 et 20 % des patients chirurgicaux. L'identification des patients à risque (stratification du risque) devrait avoir comme conséquences :

- une information des patients/des familles ;

- une éventuelle modification des facteurs de risque en pré-opératoire ;

- des modifications de la technique chirurgicale et/ou de la prise en charge anesthésique si le risque est considéré comme trop important, en tenant compte des préférences des patients [2] ;

- une modification de la prise en charge péri-opératoire (monitorage plus invasif, optimisation hémodynamique [2]), un suivi post-opératoire en réanimation ;

- une amélioration des résultats importants pour le patient (outcome) comme la diminution de la mortalité et de l'incidence des complications. En l'absence d'effets (publiés) de la stratification du risque sur la morbimortalité, l'homogénéisation des pratiques médicales est un objectif acceptable de l'identification des patients à risque.

Les objectifs pédagogiques de ce chapitre sont :

• définir les patients à risque ;

• expliquer la construction des scores de risque comme outils de stratification du risque et souligner leurs limites conceptuelles ;

• décrire les solutions proposées pour atténuer les insuffisances des scores de risque ;

• rappeler les recommandations concernant l'utilisation de certains scores de risque ;

• proposer une synthèse utilisable en pratique quotidienne.

Définition du risque patient lié à la chirurgie

Il n'existe pas de définition universelle d'un patient à risque pour le contexte péri-opératoire mais il est admis que pour un patient donné, son risque est élevé s'il est 2 fois supérieur au risque d'une population de patients qui bénéficient de la même intervention chirurgicale [3]. Ce critère est considéré néanmoins comme peu robuste car il nécessite de pouvoir disposer de l'estimation du risque pour le groupe en question. De manière consensuelle, le risque est considéré comme élevé si la probabilité de décès post-opératoire est > 5 % et très élevé si elle est > 20 % [3]. Plus la probabilité de complications/mortalité post-opératoires est élevée, moindre sera le nombre de patients qui doivent être exposés à une modification de prise en charge pour éviter la survenue d'une complication/décès.

Construction des scores de risque comme outils de stratification du risque : limites conceptuelles et solutions possibles

Un score qui veut prédire un événement (mortalité post-opératoire à J30) recueille des informations (cliniques, biologiques, dits facteurs indépendants ou prédictifs) et les transforme en probabilité de l'événement (mortalité qui devient la variable prédite ou dépendante). Cette probabilité peut ensuite être utilisée pour prendre des décisions.

■ Le score ASA

Un des scores les plus simples et utilisés depuis longtemps est le score ASA (American Society of Anesthesiologists) qui prédit à la fois la mortalité et la morbidité post-opératoires. Ses performances statistiques ne sont pas moins bonnes que des scores calculés sur des méthodes utilisant l'apprentissage profond [4].

■ Le score de Lee

Un exemple de score qui peut faciliter la compréhension est le Revised Cardiac Risk Index (RCRI) ou score de Lee, recommandé par ESC/ESA 2014 [2] dans l'évaluation pré-opératoire des patients ayant une pathologie cardiaque et devant bénéficier d'une chirurgie/intervention non cardiaque. Le RCRI prédit les complications cardiovasculaires (mortalité globale ou cardiovasculaire, infarctus du myocarde, arrêt cardiaque, troubles du rythme ventriculaires graves, insuffisance cardiaque) [5] à 1 mois à partir de facteurs de risque indépendants qui sont :

- un antécédent d'accident vasculaire cérébral/accident ischémique transitoire ;

- une cardiopathie ischémique ;

- la présence/antécédents d'insuffisance cardiaque ;

- un diabète insulinorequérant ;

- une insuffisance rénale définie par une valeur de créatininémie > 177 μmol/L ;

- une chirurgie à risque (voir le chapitre 2 de ce livre).

Un patient qui n'a aucun de ces facteurs de risque a 0 point ; un patient qui a tous les facteurs de risque a 6 points. Le fait que ces facteurs de risque soient prédictifs de complications post-opératoires pourrait correspondre à un schéma physiopathologique selon lequel l'existence de ces pathologies (principalement cardiovasculaires, y compris pour le diabète et l'insuffisance rénale) diminue les réserves fonctionnelles cardiovasculaires, limitant ainsi la possibilité d'augmenter le transport en oxygène (TaO 2) pour les chirurgies à risque (celles qui, à cause de l'amplitude/durée de l'agression chirurgicale, augmentent la consommation en oxygène ou VO 2) [3]. L'articulation entre ischémie myocardique, insuffisance cardiaque, limitation de l'augmentation du TaO 2 a été finement analysée par Boyd et Jackson [3] qui concluent sur la base des tests d'efforts que l'ischémie myocardique devient un facteur de risque de mortalité post-opératoire si elle limite précocement l'augmentation du TaO 2.

Il existe une relation linéaire entre le nombre de points du RCRI et la mortalité post-opératoire. Cette linéarité n'est cependant pas très utile si la stratification de la prise en charge n'est pas linéaire (en effet, les décisions sont de type dichotomique : action ou non-action). Il est donc habituel d'utiliser des seuils de gravité du RCRI pour modifier la prise en charge (entreprendre une action). Ford et al., dans leur méta-analyse des performances pronostiques du RCRI, ont défini le risque modéré ou élevé par l'existence d'au moins 2 points (RCRI ≥ 2). Avec cette dichotomisation, les patients à risque faible avaient une incidence des complications de 0,8 % alors que les patients ayant un risque modéré ou élevé avaient une incidence des complications de 6,1 % [5]. Les recommandations ESC/ESA 2014 [2] proposent la mesure de la troponine en post-opératoire de chirurgie non cardiaque chez les patients qui ont un RCRI ≥ 2 pour une chirurgie vasculaire et ≥ 3 pour une chirurgie non vasculaire. Avec ces notions, la première question concerne la « performance » du RCRI : l'utilisation de ce score permet-elle d'identifier les patients à risque ? Il s'agit d'une question de « performance statistique » et non de « performance clinique » (l'utilisation de ce score diminue la morbidité/mortalité à condition que la prise en charge des patients ait été modifiée par l'utilisation du score).

La performance « statistique » d'un score est mesurée par la discrimination et par la calibration. La discrimination, souvent exprimée par l'aire sous la courbe (AUC) ROC (Receiver Operating Characteristics), est l'outil d'évaluation de la performance statistique le plus utilisé dans la littérature clinique. La discrimination est la probabilité pour un patient qui a une valeur du RCRI ≥ 2 (par exemple) de faire des complications post-opératoires. Pour le RCRI, pour les patients qui bénéficient d'une chirurgie vasculaire, la valeur de l'AUCROC est de 0,64, ce qui est très faible (on se trompe 1 fois sur 3 et ceci est confirmé par des données publiées [3]). La valeur de l'AUCROC est de 0,74 pour la chirurgie non vasculaire (on se trompe une fois sur 4). Il en résulte une incertitude pour la prise de décision. Les tentatives pour améliorer/gérer cette incertitude peuvent être classées en quatre grandes catégories :

•l'amélioration des performances des scores pré-opératoires (scores POSSUM par exemple [6]) : cette démarche est fondée sur l'hypothèse que l'augmentation du nombre de facteurs indépendants ou l'augmentation du nombre de patients sur lequel le score est calculé permet l'amélioration de la discrimination. En général, ces améliorations sont minimes (AUROC qui passe de 0,75 à 0,8 moyennant une sophistication des calculs). Dans ce type de démarche de l'amélioration de la prédiction des complications post-opératoires, une attention particulière a été portée à l'âge et à la fragilité (frailty). “Frailty”, traduit en français par le terme fragilité (plus rarement par faiblesse), est un syndrome biologique faisant partie des syndromes gériatriques, caractérisé par une diminution des réserves fonctionnelles et la diminution de la résistance à différents types d'agression qui résulte du déclin cumulé de l'ensemble des organes/fonctions de l'organisme. Cette fragilité est plus qu'une somme de comorbidités. La quantification de la « fragilité » n'est pas standardisée mais il est admis que toute tentative de quantification (index de fragilité) doit incorporer au moins 30 déficits (physiques, affectifs, sociaux). Une échelle comme celle de Wilson [7] nécessite la collaboration du patient ou de la famille pour l'estimation des difficultés pour assumer la vie courante ; elle inclut la présence des comorbidités cardiaques, pulmonaires, rénales, neurologiques, cognitives, anthropométriques (index de masse corporelle et anémie). Il n'existe pas de consensus sur la métrique de la fragilité dans le contexte péri-opératoire ou de réanimation, et les travaux sont en cours pour tenter de définir des outils de quantification et des phénotypes de la fragilité [8]. Plusieurs travaux menés dans le contexte péri-opératoire analysés dans une méta-analyse publiée en 2018 [9] ont montré que la « fragilité » était associée de manière statistiquement indépendante à la mortalité et aux complications post-opératoires avec, dans la méta-analyse, des valeurs de odds ratio entre 1,7 et 3 (valeurs relativement modestes). En l'absence d'outils de mesure de la fragilité dans le contexte péri-opératoire, il est impossible de formuler un message fort pour la pratique clinique. Plusieurs messages sont néanmoins importants d'un point de vue conceptuel :

- l'âge chronologique per se ne semble pas un facteur de risque de complications post-opératoires lorsque la fragilité est prise en compte,

- la fragilité, malgré les difficultés de quantification, semble être un facteur à prendre en considération dans les décisions de prise en charge en péri-opératoire,

- les discussions portant sur les performances statistiques relatives des différents scores de risque chirurgical sont académiques. En général, elles dépassent rarement des valeurs d'AUCROC de 0,8, ce qui revient à se tromper une fois sur 5,

- nous pensons que les meilleurs scores sont les plus simples, a fortiori si des outils informatiques et/ou des systèmes d'information hospitaliers ne sont pas disponibles ;

•la stratification étagée du risque (pré-, per- et post-opératoire) : les faibles performances statistiques des scores qui utilisent exclusivement les informations disponibles en pré-opératoire ont été une incitation à considérer que les événements per-opératoires peuvent, à risque pré-opératoire comparable, modifier l'incidence des complications post-opératoires. Le score POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity) a été publié en 1991 et comprenait une partie d'événements per-opératoires [6] (Tableau 1.I). Plus récemment, le score d'Apgar chirurgical [10] ne comporte que des éléments mesurés en per-opératoire, à la fin de la chirurgie (Tableau 1.II). Un troisième étage de stratification a été proposé par l'ESC/ESA 2014 par la mesure, dans les premières heures post-opératoires, de la concentration de troponine et/ou des peptides natriurétiques [2]. Même la stratification étagée garde une part d'incertitude pour la prise de décision pour un patient unique ;

•une structuration du raisonnement médical pour prendre en compte l'incertitude : certains ont proposé une gestion de l'incertitude [11] par le passage de l'AUCROC (cadre conceptuel désigné par Vickers [11] comme ROCometrics), outils statistiques qui sont « neutres » pour les conséquences cliniques d'un faux négatif (non-utilisation du monitorage) ou d'un faux positif (utilisation par excès), à un cadre conceptuel appelé VOImetrics (value of information) dans lequel une non-utilisation ou une utilisation par excès d'un monitorage cardiovasculaire n'a pas les mêmes conséquences pour le patient [12]. Les preuves en faveur des effets bénéfiques du monitorage cardiovasculaire pour optimiser le volume d'éjection systolique (VES) et le TaO 2 sont telles [6, 13] que les seules conséquences d'une utilisation par excès d'un monitorage d'optimisation du VES et TaO 2 seraient une augmentation des dépenses de santé. Il a été prouvé que chez des patients à risque (voir Tableau 1.I) l'utilisation d'un tel monitorage, en réduisant l'incidence des complications post-opératoires, diminue les dépenses de santé [6, 14] ;

•nouvelles approches de la stratification du risque : la quantification des réserves fonctionnelles à travers la mesure du seuil d'anaérobiose mesuré lors d'un test d'effort [15]. Il avait été montré depuis longtemps que l'incapacité à effectuer un effort sur une bicyclette ergométrique pendant plus de 2 minutes ou d'augmenter la fréquence cardiaque à plus de 100 bpm (ce qui correspond à un seuil d'anaérobiose < 11 mL/min/kg) a une bonne valeur prédictive de complications et de mortalité (voir pour revue Older & Hall [16]). Un test d'effort évalue de manière globale les performances/réserves fonctionnelles du système pulmonaire, cardiovasculaire, métabolique et hématologique [15]. Un groupe d'experts recommande en 2018 l'utilisation en pré-opératoire des tests d'exercice cardiopulmonaire (traduction française du CPET pour cardio-pulmonary exercise testing) pour mesurer de manière objective les réserves fonctionnelles des patients, identifier les causes de limitation de ces réserves, prédire l'incidence des complications post-opératoires et modifier en conséquence la prise en charge des patients [15]. Il existe des contre-indications absolues et relatives au CPET qui ne sont pas spécifiques à leur utilisation en pré-opératoire. Au-delà de la recherche, compte tenu des ressources humaines et financières nécessaires à la réalisation des CPET, il n'est pas encore clair comment les indications de CPET s'articulent avec les scores de risque utilisés actuellement ou l'estimation de la capacité à l'effort par l'interrogatoire, telle qu'elle est proposée par la Société française d'anesthésie-réanimation (SFAR) par exemple [2]. Pour le moment, le CPET reste, au moins en France, peu utilisé en pratique clinique courante.

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2 - Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur J Anaesthesiol 2014 ; 31 : 517-73.

3 - Boyd O, Jackson N. How is risk defined in high-risk surgical patient management? Crit Care 2005 ; 9 : 390-6.

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5 - Ford MK, Beattie WS, Wijeysundera DN. Systematic review: prediction of perioperative cardiac complications and mortality by the revised cardiac risk index. Ann Intern Med 2010 ; 152 : 26-35.

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